申请人基本情况

姓名

张XX

性别

男

出生日期

民族

  身份证号

 户籍所在地

   住所地

（经常居住地）

邮政编码

联系电话

  工作单位

代理人基本情况

     姓名

□法定代理人     □委托代理人

  身份证号

案情及申请理由概述

    2011年X月XX日，我骑自行车在双峪路口由西向东行驶，被一辆黑色捷达车（车牌号为京XXX）撞伤。北京市公安局交通管理局认定对方负全责。此次事故我十级伤残，但对方没有支付任何费用。我无业，家庭经济困难，欲申请法律援助，巷对方提起法律诉讼要求其承担因此交通事故引起的人身损害赔偿责任。特此申请！

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

                              申请人（签字）：张XX

                              代理人（签字）：

 年  月  日