法律援助文书格式四

法律援助申请人经济状况证明表

申请人：                  工作单位：                                 

住所地（经常居住地）：                                                

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者                               出证单位（公章）

法定代理人（签字）：                      联系电话：                

           年    月    日                         年    月    日

注：1.出证单位是由申请人住所地或者经常居住地的乡镇、街道办事处。

    2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

    3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

4.海淀区法律援助中心联系人：徐丹 联系电话：82655120。